一、护理记录单出院病情观察怎么写？

护理记录单的出院病情观察记录为：现在病人的病情稳定，准备出院休息，带了口服药回家，嘱按时吃药，于一个月后来我科复查。

二、观察记录单怎么写？

观察记录主要内容包括观察者，观察时间，观察地点，观察对象，性别，年龄，观察实录，观察分析和措施反思等，现场观察，应有明确的目的，大致的观察角度线索和重点的观察对象，在确定重点观察对象时，可考虑每种类型的各取一个代表

三、怎么写护理记录单？

　　如何正确书写护理记录单 　　　　护理记录是指护士按照护理程序或根据医嘱和病情对病人住院期间护理过程的客 观记录，是病人获得救治过程的记录。一份完整准确的护理记录，可以有效地证明护理人员 每一步护理行为的必要性与合法性。2002 年 9 月 1 日，国家颁发《医疗事故处理条例》 ，明 确规定护理记录单是病历的组成部分， 患者有权复印及复制， 复印过程中要有患者及家属在 场。因此，规范护理记录单书写，预防护理事故的发生，不仅便于举证，同时也关系到护士 自身是否受到法律保护的有利证据 （完整可靠的护理记录可提供当时诊疗和护理服务的真实 经过，是按照实际护理工作程序进行记录“做什么，写什么”而不是“写什么，做什么”） 。也 就是说，写好护理记录单也是我们护士自己保护自己非常重要的一个方面。　　一、转变观念提高认识 随着人们法律的不断增强， 人们的法制观念也不断提高， 护理记录已成为医疗诉讼中最重要 的依据之一，也就意味护理记录中每个文字，每个符号都代表着一份法律责任，每句话都可 能作为法律依据。 同时护理记录又是一把双刃剑， 一方面规范护理记录可以举不出证据的局 面，对护士起到了保护作用，但是如果工作不到位或不能及时发现病情变化，贻误了治疗或 抢救时机，造成患者人身损害，同样客观的护理记录也是保护患者合法权益的依据。所以， 护士不要总认为，只要对患者有实际护理效果就行了，没必要书写每天重复的护理记录。一 定要把书写护理记录提高到法律的高度来认识。　　二、概念：护理记录单包括：一般患者护理记录单和危重患者护理记录单。 一般患者护理记录单：是指护士根据医嘱和病情对一般患者在住院期间护理过程的客观记 录。 危重患者护理记录单：是指护士根据医嘱和病情对危重患者在住院期间护理过程的客观记 录。 客观性：指准确地记录病人的情况，不加主观分析和判断。 及时性：指有问题及时记录，病情变化时随时记录，特殊检查、特殊用药及时记录。 完整性：指一般护理记录的内容应完整，包括病情观察、护理措施和效果等。　　三、明确护理工作范围 护理工作范围按功能划分为 3 种:（1）独立性护理功能。对病人病情的观察，采取增进病人 舒适的护理措施，健康教育及效果观察等。如:给予的卧位、口腔护理、会阴护理、皮肤护 理等。 （2）合作性护理功能。与医生配合对病人的诊断及治疗，与营养师配合对病人进行饮 食方面的指导，与理疗师配合指导病人康复训练等。如:气管切开、心肺复苏、换药等。 （3） 依赖性护理功能。如遵医嘱对病人应用各种药物等。　　危重护理记录单书写要求　　一、危重患者护理记录单的概念及针对人群 护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的记录，称为危重患者记录。危重患者记录 针对的人群为：第一，重症监护的患者；　　第二，特级护理的患者；　　第三，一级护理并有病危或病重医嘱的 患者。 危重患者记录单的书写原则：危重护理记录单应该根据相应专科的护理特点进行书写，记录时间应该具体 到分钟。如果因为抢救没能及时记录，必须在 6 小时内据实补记，不可编造。　　二、危重患者护理记录包括的内容和层次 危重患者护理记录包括的内容有：患者的科别、姓名、性别、年龄、病室、床号、诊断、住院号、生命体 征、治疗、执行医嘱和给药情况、各种管道的情况、症状、体征及护理措施和效果、护士的签名、页码等。 危重患者护理记录书写的层次应该和一般护理记录单是一样的。　　三、危重患者护理记录单书写要求、内容及格式　　（一）书写要求 1．记录内容真实、准确、完整，使用医学术语。 2．文字书写清晰、简练、无错别字。 3．记录及时、不得涂改（发现记录错误时，在错字上划双线并签名） 。 4．数字一律用阿拉伯数字书写。 5．依时间顺序书写（应为实际给药、治疗及护理的时间） 。 6．时间的限制也就是必须在 6 小时内据实完成。危重患者护理记录应根据病情变化随时记录，如果因抢 救未能及时记录，应在本班次内或是处置完病人后马上完成，不得超过 6 小时。　　（二） 书写的内容及格式 书写的内容和层次应该符合规范要求；格式要正确、语言要通顺、字迹应工整；书写的内容应该客观、准 确，突出护理内容；治疗、抢救和护理措施及表格中所列的各个项目应该具体的记录，而且要注明时间并 有签名。　　1．用蓝黑墨水笔填写眉栏各项。　　2．生命体征记录：详细记录生命体征，记录时间应具体，记录频次应根据患者病情变化而定。　　3．病情记录内容：患者或家属主诉（不适、感觉） ，护理人员所观察到病情变化、临床表现、心理及行为 的改变以及实验室报告等。根据相应的专科护理特点书写治疗、护理措施、护理效果等。手术患者应重点 记录：麻醉方式、手术名称、患者返回病室状况、伤口情况、引流情况等。抢救记录应详细描述病情变化 经过，准确记录抢救过程、时间及停止抢救时间，要与病历一致。如不能及时完成记录，应在抢救结束后 六小时内补全记录。　　（三） 记录的频次 首先，应根据病情变化随时记录；其次，应该按照医嘱要求的时限记录，例如，医嘱要求 2 小时测量血压 一次，护士就应按医嘱要求 2 小时记录一次危重记录单；如果患者病情稳定，可以适当的延长记录的间隔 时间，没必要每 15～30 分钟记录一次，但时间间隔也不可以过长。我们仍应该 15～30 分钟巡视病人一次， 或者是一直有特护在病人身边，只是书写的时间间隔可以在病情平稳的情况下适当的延长。　　（四） 危重患者护理记录单质量标准与质量控制 首先应该字迹清楚、工整，使用医学术语。其次，记录应该及时、准确、客观、具体。语言描述、数据记 录等，都应该非常准确，而且应该是病人客观存在的，而不是护士主观判断或推理出的结论。第三，能反 映病情变化及处置情况。病人的病情变化我们能做到观察后及时记录，而且针对病情变化和病人存在的问 题，及时采取了有效的护理措施和医疗措施，这些也应该及时地记录。

四、景物观察记录单怎么写？

主要是把你所观察的景物的所见所感用文字记录下来。如美丽的湖，冬天的早晨,沿着湖边散步，映入眼帘的是那白雾朦胧的雾气，笼罩着湖面似如仙镜，随着太阳的缓缓升起，白雾渐渐的由浓雾变得如少女的面纱，对岸湖边那婀娜多姿的杨柳也慢慢露出了美丽的身影。

五、观察芒果记录单怎么写？

芒果树一年四季长青，芒果花芽分化期根据不同地区约在11-12月间，一般1-3月为花蕾发育与开花期，4-5月是果实迅速增长期，这个时期时间短，生长速度极快。芒果从开花至果实的成熟大约需100-150天芒果树最高可以长到3、40公尺，也能活好几十年。

芒果产期五月至十月。果肉肉色橙黄、多汁、富含维生素A、C、B1、B2、矿物质与纤维，本地种外皮鲜绿至黄绿，果肉浓香扑鼻富弹性，酸甜适度；外国种肉厚纤维细嫩，芬芳甜蜜。

芒果是具有後熟作用的水果，如果买来的果实尚未成熟，必须放在室温下使它成熟，等成熟软化後才可供食用

六、观察小猫记录单怎么写？

咪咪很爱吃鱼。每次姥爷钓鱼一回来，咪咪就会像一天没见母亲的孩子一样围着姥爷，在他腿上不停的用小脑袋蹭来蹭去还不时发出娇小的“喵喵”声。

等到姥爷给它一条鱼，它会立刻叼起鱼飞快地跑到门外三轮车底下，然后用两只前爪抱着再用锋利的牙齿撕咬；与此同时它还不停地观察着周围的一切动静，嘴里边吃还边发出“喵呜喵呜”的警告声，好像谁要抢走它的美食似的。

七、护理记录的病情观察怎么写？

护理记录的病情观察：应该实事求是，真实，客观的记录病人的病情，包括病人的意识状态，精神状态，营养，饮食，睡眠，大小便，皮肤的颜色及有无破损？肢体运动，有无伤口？伤口情况？有无引流管？是否通畅，引出液的颜色和量？各种检查的阳性结果等等，都应该详细记录在病人的病情观察栏内。

八、夜间护理记录单怎么写？

按照你看到的，病人自己诉说的主观感受，用学到的专业医学术语来写。几点几分，病人主诉怎么样，自己看到的病人的面色，面容，神志，怎么样的，呼吸，这类的生命征，报告值班医生，遵医嘱，给予病人什么样的处理。

处理后半个小时，或者一个小时，还在再一次评估病人的情况

九、待产护理记录单怎么写？

、产房护理记录内容客观,真实,准确,及时,完整。不允许有刮,粘,涂现象,写错字时可在错字上划双横道，保留原记录清楚可辨，字改在上方，注明修改时间、签全名，每页修改不能超过三处。文字工整,字迹清晰,表达准确,语句通顺,标点准确。

2、凡进入产房的孕产妇均应按照《XX中心医院护理文书书写规范》测量生命体征，特殊情况遵医嘱执行。

3、分娩记录经过产程记录、产时总结、婴儿记录单，均采用表格式,不允许漏项,无内容时划一斜线;临时医嘱单、分娩经过记录单、医疗处理措施前后一致。产程记录单临产后30min记录一次胎心音和宫缩,产程进展情况按操作规程检查后记录在相应时间栏内,第二产程每5-10min产时情况详细记录,胎盘娩出后30min记录一次子宫收缩、阴道出血、血压、脉搏等观察项目。

4、书写完毕后认真核对一遍以确保文书的准确性。

5、加强医生与助产士的沟通与协作,严格遵守操作规程,工作中相互配合,密切协作,保证母婴安全,书写病历时及时沟通,对于产程进展缓慢、阻滞、胎儿宫内窘迫、新生儿窒息、产后出血等异常情况。助产士与医生应进行有效地交流与沟通,以保证产科病历书写的一致性。

6、加强组织管理与监督,成立质控小组,规范护理文书书写。

十、转院护理记录单怎么写？

患者转院的护理记录单应该这样写：首先是患者在本院这次住院经过，给予什么治疗护理，现在病情情况怎样，转院的原因，再写遵医嘱转什么医院，告知转院过程中一些注意事项，指导患者家属办理转院手续，有条件的可以用当地120救护车护送，这样更加安全。